被保险人健康告知

1.您最近一年内是否在保险公司曾经或正在投保定期寿险，且合计保险金额大于等于 80 万？

2.您是否正拟前往中东、前南地区、非洲、阿富汗、巴基斯坦、印度等国家或地区？

3.您目前是否没有职业？或职业是否涉及下列内容：接触放射线或放射性物质、接触化学、易燃或易爆物质、参与矿物或煤炭开采、暴露于烟尘或粉尘、锅炉等危险器材技工或修理工、参加高空、水下、地下、隧道作业或活动、从事渔业捕捉、森林砍伐业或相关作业、森林防火、建筑施工、3 吨及 3 吨以上重型卡车、砂石车、液化气化油罐车驾驶及随车工作、高压电、野外电缆电线或通讯器材架设人员、拆船工作、参与镇暴或军警行动、作为私人保镖、游览船或汽艇驾驶员或工作人员、各类航空或飞行器驾驶员、乘务员或工作人员、战地记者、驯兽师、消防队员、特种兵、军事院校学生、入伍受训新兵、前线军人？

4.近两年内，被保险人是否从事或未来从事高难度性之竞赛或活动，如赛车，汽艇，滑翔翼，滑翔机，飞行伞，跳伞，登山，潜水，滑水，跳水，马术，拳击，跆拳道，武术或特技表演等运动？

5.被保险人是否曾被保险公司拒保、延期承保、附加条件承保、加费或解除过保险合同？是否申请过重大疾病理赔？

6.您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛、反复头晕、晕厥、胸闷、胸痛、心慌、不能平卧、呼吸困难、咳血、呕血、便血、血尿、蛋白尿、浮肿、黄疸、肝区疼痛、听力或视力明显下降、反复齿龈出血、原因不明腹痛、原因不明皮下出血点、原因不明的发热、原因不明的体重下降超过 5 公斤、原因不明的肌肉萎缩。

7.被保险人是否患有或曾经患有或已经被告知有下列疾病：恶性肿瘤（包括白血病）或未明确诊断为良性的肿瘤（包括息肉、囊肿、结节、肿块、包块、赘生物）、脑血管疾病、脑外伤后遗症、脑瘤、心脏疾病（心功能不全Ⅱ级以上）、高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg）、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、心肌肥厚、心肌病、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性肾脏疾病、肾功能不全、尿毒症、多囊肾、再生障碍性贫血、血友病、癫痫、系统性红斑狼疮、性传播疾病、精神疾病、智力障碍、阿尔兹海默氏病（老年痴呆或早老年痴呆症）、帕金森氏病、重症肌无力、多发性硬化症、失明、瘫痪、先天性疾病、遗传性疾病、接受器官移植、身体畸形或残疾、艾滋病患者或艾滋病毒携带者、酒精或药物成瘾？

8.您在过去两年是否曾接受 X 光、CT、MRI（核磁共振成像）、心电图、活组织检查、血液、超声波、内窥镜检查等或其他特殊检查且被医生建议需要作进一步的检查、治疗或随诊？

投保人健康告知

1.您是否正拟前往中东、前南地区、非洲、阿富汗、巴基斯坦、印度等国家或地区？

2.近两年内，您是否从事或未来从事高难度性之竞赛或活动，如赛车，汽艇，滑翔翼，滑翔机，飞行伞，跳伞，登山，潜水，滑水，跳水，马术，拳击，跆拳道，武术或特技表演等运动？

3.您是否曾收到医生对您饮酒、吸烟的建议和警告？

4.您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛、反复头晕、晕厥、胸闷、震颤、胸痛、心慌、不能平卧、呼吸困难、咳血、呕血、便血、血尿、蛋白尿、浮肿、黄疸、肝区疼痛、抽搐、听力或视力明显下降、反复齿龈出血、原因不明的腹痛、原因不明的皮下出血点、原因不明的发热、原因不明的体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩。

5.您是否曾被告知患有以下疾病或因此接受治疗？

（1）心脑血管疾病，例如：高血压、心律失常、先天性心脏病、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、心肌病、心内膜炎、血管畸形、脑血管疾病。

（2）神经、精神疾病，例如：智力障碍、癫痫、抑郁症、焦虑症、精神分裂症、阿尔兹海默氏病（老年痴呆或早发性痴呆症）、帕金森氏病、脊髓灰质炎、肌肉萎缩、重症肌无力、多发性硬化症。

（3）呼吸系统疾病，例如：哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺栓塞、肺结核、肺心病、尘肺、矽肺、肺纤维化、睡眠呼吸暂停综合征。

（4）消化系统疾病，例如：黄疸、反复腹泻、肝炎、肝功能异常、肝硬化、肝脾肿大、食道静脉曲张、萎缩性胃炎、消化道溃疡或穿孔、消化道出血、溃疡性结肠炎、胰腺炎、克隆氏病。

（5）内分泌系统疾病，例如：血糖异常、糖耐量异常、糖尿病、甲状腺或甲状旁腺功能亢进或减退、肾上腺功能亢进。

（6）风湿性疾病、结缔组织疾病、自身免疫系统疾病，例如：系统性红斑狼疮、风湿或类风湿关节炎、强直性脊柱炎、白塞氏病。

（7）泌尿系统疾病，例如：肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、多囊肾。

（8）血液系统疾病，例如：紫癜、反复鼻出血、血友病、贫血、白血病。

（9）未明确诊断为良性的息肉、囊肿、结节、肿块、包块、赘生物；癌症或任何肿瘤。

（10）五官疾病，例如：视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、高度近视800度以上、眼底病变、中耳炎。

（11）性病、酒精或药物滥用成瘾。

6.您是否有四肢、五官、手指或足趾缺损、视力、听力或中枢神经系统障碍、脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸形、跛行、脊髓灰质炎所致的缺陷及其他缺陷？

7.您或您的配偶是否艾滋病病毒感染或艾滋病病毒测试呈阳性反应？

8.您过去五年是否曾因任何不适或疾病而接受X光、CT、MRI（核磁共振成像）、心电图、活组织检验、血液、超声波、内窥镜查等或其它特殊检查并接到医生接受治疗的建议或警告？

9.您的直系亲属（父母或同胞兄弟姐妹）中是否有两人或两人以上曾患有或正患有恶性肿瘤、中风、冠心病、糖尿病、帕金森病、多发性硬化症、多囊肾病？

10.女性适用：您是否怀孕？是否患有乳房肿块、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、子宫肌瘤或被告知子宫颈涂片、病理组织切片检查结果或乳房X光/超声波检查异常要求六个月后复查？